“癌中之王”胰腺癌，晚期能否靶向、免疫治疗？-盛诺一家
“癌中之王”胰腺癌，晚期能否靶向、免疫治疗？
化名：李先生 病症： 胰腺癌
在众多癌症当中，如果从恶性程度和预后的角度考虑，则“癌中之王”的称号毫无疑问属于胰腺癌。不仅如此，由于胰腺癌起病隐匿，很多患者一经确诊，便已经是无法治愈的晚期，只能通过药物治疗寻求长期带瘤生存。
（图片来源：摄图网）
年近60岁的李先生（化名），正是一名晚期胰腺癌患者。通过一段时间的化疗，他体内的肿瘤有了一定程度的缩小，病情也比较稳定。不过就在此时，李先生却找到盛诺一家，预约了国外胰腺癌专家的远程咨询，这到底是怎么回事呢？
一、患者基本情况介绍
大约半年前，李先生因腹痛、背痛前往医院进行检查，结果不幸确诊为胰腺癌，且已存在肝脏、大网膜等转移，分期为晚期。医生很快为其安排了化疗，以压制肿瘤进展。
美国临床肿瘤学会（ASCO）2020年会公开的研究显示，对于没手术机会且KPS≥70分（可理解为身体耐受力基本良好）的转移性胰腺癌患者，一线化疗方案通常为FOLFIRINOX（奥沙利铂+伊立替康+5-氟尿嘧啶/亚叶酸）方案和AG（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨）方案。
而李先生所用到的一线化疗方案为FOLFIRINOX方案，经过1个半月的化疗（4个周期），他的腹痛症状有所缓解，影像检查也显示各处肿瘤均有了一定程度的缩小。
（图片来源：摄图网）
虽然如此，但李先生的担忧并未消除。因为他了解到，胰腺癌虽然可以通过化疗缓解病情，但一段时间后，耐药无可避免会发生。而胰腺癌的恶性程度极高，届时肿瘤的反扑势必带来新的挑战。
因此，李先生希望能够未雨绸缪，提前了解后续的治疗方案，以及当前是否有更好的方案。比如靶向治疗、免疫治疗和前沿的新药临床试验等等，都对李先生产生了巨大的诱惑力。
在这些想法的驱动下，李先生很快通过盛诺一家预约了纪念斯隆·凯特琳癌症中心的胰腺癌专家W博士，用远程会诊的方式为自己答疑解惑。
二、专家意见分享
为李先生提供咨询服务的W博士，其临床专长领域是胰腺癌、胆管癌以及胆囊癌。W博士专注于开发新疗法及前沿临床试验，并对免疫治疗有深入的研究，可以说，是非常符合李先生当前需求的专家。
在详细了解了李先生的病历、当前关注问题后，W博士给出了下列意见：
1、根据患者当前情况，您认为当前方案是否合适？后续方案应该是什么？
W博士：当前方案明显对患者有效，因此应当继续使用，并根据治疗后第4、第6个月的复查影像结果，决定后续治疗方向。
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如果患者病情稳定或有部分缓解，那么方案可以调整为FOLFIRI维持治疗；
如果患者完全没有不良反应，可以继续维持FOLFIRINOX方案，只需要降低奥沙利铂的剂量即可；
如果患者病情出现进展，则需要更换方案，如吉西他滨+白蛋白紫杉醇联合化疗方案，或考虑寻求合适的临床试验。
2、患者的基因检测结果该如何解读？
W博士：基因检测显示，患者有KRAS（G12D）突变、FGFR1基因重排、TP53基因突变，肿瘤突变负荷（TMB）为3.99个突变/Mb，微卫星稳定性（MSS），无胚系BRCA突变、无PALB突变。
根据这些结果，我认为当前除了化疗，没有其他更合适的方案。
比如免疫治疗，研究显示该疗法只对微卫星不稳定的患者有效；又比如FGFR1基因重排，目前也没有可靠数据支持有药可用；没有胚系BRCA突变，不符合奥拉帕利靶向治疗的要求。
3、是否有必要在当前方案中加入放疗或免疫治疗？
W博士：晚期胰腺癌，只有病情控制良好的患者，且经过主治医生判断确实有必要，才考虑加入放疗。
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我不建议在临床试验之外为患者加入免疫治疗。因为研究数据并不支持对他这类典型的胰腺癌患者使用PD-1、CTLA-4等免疫检查点抑制剂。
事实上，近期有很多临床试验的结果显示免疫治疗对胰腺癌患者无效。不过目前还有一些针对特定患者使用的新型免疫联合治疗临床试验，也许这些试验会有好的结果。
总之，目前不建议该患者使用免疫治疗。
4、有没有化疗之外的备选方案？如T细胞扩增回输疗法？
W博士：患者可能用到的主要疗法包括长期化疗、支持性治疗和症状管理，以及可能参加的临床试验。
关于来自健康供体的T细胞扩增回输疗法，我认为很可能没有作用，因为这些T细胞无法识别胰腺癌，同时也并未获批；肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）扩增回输疗法，在某些小小型试验中有用在胰腺癌患者上，但样本量过小、有效率难以保障，也不考虑优先使用。
5、患者是否可以尝试参与Keytruda（PD-1，K药）+奥拉帕利的临床试验？
W博士：根据POLO临床试验结果显示，奥拉帕利可以用于BRCA基因胚系突变的晚期胰腺癌患者的维持治疗，但前提是患者既往接受过铂类化疗、且病情稳定超过4个月。
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该患者没有BRCA基因胚系突变，且不符合其他条件，暂时不应考虑奥拉帕利。
我们目前确实也有对于无胚系BRCA突变患者的临床试验，但该试验只针对铂类治疗效果极好的患者，方案为K药联合奥拉帕利维持治疗。入组该试验，患者需要每3周到医院随访并进行监测。
如果患者在第4、第6个月的复查结果非常好，身体状态也非常好，届时我们可以再讨论是否要入组该临床试验。
6、国内某教授提到患者可以考虑纳米刀（Nano Knife）微创消融治疗，您觉得如何？
W博士：大部分胰腺癌发现即是晚期，也就是全身性的疾病。纳米刀之类的疗法属于局部治疗，对延长生存期没有帮助。
不过对于特定患者，此类治疗可能具有一定的意义，比如缓解某些症状、提高生活质量等。但在我院，不会对胰腺癌患者进行纳米刀治疗。
7、患者目前有大便不成形的问题，该如何缓解？有什么辅助药推荐吗？
W博士：这可能是因为化疗引起的脂肪痢或腹泻问题，患者应限制油脂或高蛋白饮食。在美国，我们会鼓励患者进行高卡路里饮食来预防体重减轻，也会考虑使用胰脂肪酶（CREON或ZENPEP）。
如果患者食欲很糟糕，也可以考虑使用屈大麻酚（Dronabinol）来刺激食欲。此外，积极的锻炼、冥想或许也有助于提高患者生活质量。
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三、会诊小结
面对“癌中之王”胰腺癌，患者所承受的压力是常人难以想象的，因此李先生虽然初始化疗有效，却依然对未来的不确定性充满了担忧。
出现这种情况，不单因为胰腺癌恶性高以及进展快，国内医生因工作负荷过重，难以给予患者充足的疾病、治疗相关的信息，也是重要的原因之一。
在本案例中我们可以看到，W博士通过会诊为患者关心的各项问题均提供了细致的解答，并介绍了后续可能用到的治疗方案、临床试验等信息，让患者对后续治疗有了清晰的认知。
（图片来源：摄图网）
这种不再迷茫的“踏实感”，对癌症患者的帮助，是巨大的。
此外，我们也应当注意到，很多癌症患者在生病后，非常容易被诸如靶向治疗、免疫治疗、纳米刀、质子治疗等前沿疗法所吸引，并渴望借助这些“高科技”使自己摆脱病魔困扰。
但实际上，任何一种疗法都必然有其局限性和适应症。在不恰当的时机，某些充满巨大诱惑力的前沿疗法不仅帮不到患者，反而可能因为替代了靠谱的标准治疗而耽误病情，应当非常谨慎。
总之，真正靠谱的治疗方案，一定是由权威专家把关、以可靠的临床研究数据为支持、根据患者实际情况量身定制订的个性化方案。
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